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AJVDEC-TOGO
ASSOCIATION DES JEUNES VOLONTAIRES POUR LE DEVELOPPEMENT
ET D’ÉCHANGES CULTURELS
AUTORISATION
: N° 687/29/09/MATDCL/16
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Nom : …………………………………………………………………………………………...……………………………….
Prénom:…………………………………………………………………………………………………………..……………….
Nationalité :……………………………………………………………………………………………………………...………..
Profession : …………………………………………………………………………………………………………...…………..
Situation matrimoniale :……………………………………………………………………………………...…………. ……….
Adresse complète : …………………………………………………………………………………….....………………………
Code postal et ville de résidence:…………………....………………...………………………………………………………….
Pays de provenance : ………..……………………………………………………………………………………………………
Langue parlée : ………………………………………………………………………………………………………….………..
Tél : ……………………………..……………………Whatsapp :……………………………………….………………………
Motivation et attente :…………..……………………………………………………………………………………..……..........
Email:……………………………………….………………………………………………………………………………….....
Êtes-vous une fois venue en Afrique:……….……………………………………………………………………………………
Suivez-vous un traitement médical ?…….…………….………………………………………………………………………….
Personne à prévenir: ……………………………………Contact :………………………………………………………………
Comment avez-vous connu notre Association AJVDEC-TOGO:………………………………………………………………..
Période de voyage:………………………………………………………………………………...……………………………...
Faites-vous partie d'un groupe ou d'une association? ………………… le nom …………………………………………………
Un partenariat est-il possible ?........................................................................................................................................................
Fait le:……………………………………………………à………………………………………………………………………
Siège : Avedji-Lome 2 rue à gauche après l’église catholique Notre Dame de FATIMA
www.facebook.com/Ajvdec-Togo
E-mail : ajvdectogo@gmail.com/ajvdecrecrut@gmail.com Tél : +22890119058/92580679
INSCRIPTION :
Mission………………………….
Date de Naissance : ...................................... Lieu de naissance :……………………………………………………………